Revista SAN

Vol.26 N°2 de 2025

EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES

REPORTE DE CASO CLÍNICO

ARTÍCULO DE REVISIÓN

INDICE

Vol 26. N°2. 2025 | Abril-Junio de 2025

ARTÍCULO DE REVISIÓN

https://doi.org/10.48061/SAN.2024.26.1.88

NEUROPATÍA AUTONÓMICA DIABÉTICA

DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY

Dra. Marina Calabrese¹ y Dra. Paula Andrea Lifszyc²

¹	Médica de la Sección de Endocrinología del Hospital D.F. Santojanni, Argentina
²	Médica de la Unidad de Nutrición del Hospital C. Durand, Argentina

Correspondencia: Dra. Marina Calabrese
E-mail: dra.marinacalabrese@gmail.com
Presentado: 20/3/25. Aceptado: 14/6/25

RESUMEN

La neuropatía es la complicación microangiopática más frecuente y precoz de la diabetes e incluso puede presentarse antes de su diagnóstico. Una forma que suele ser subestimada es la neuropatía autonómica, capaz de afectar a diversos sistemas como el cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, de contrarregulación metabólica, etc. Suele comenzar con síntomas inespecíficos, pero tiende a la progresión. Una vez establecida es casi irreversible, puesto que disminuye la calidad de vida del paciente y aumenta el riesgo de mortalidad. El diagnóstico precoz a través de la realización de una minuciosa historia clínica y la prevención mediante el adecuado control metabólico y de los otros factores de riesgo (obesidad, dislipemia, hipertensión, tabaquismo) son claves para evitar su desarrollo y progresión.
Palabras clave: neuropatía autónoma diabética, neuropatías diabéticas, complicaciones de la diabetes.

ABSTRACT

Neuropathy is the most frequent and earliest microangiopathy complication of diabetes and can even occur before its diagnosis. A form that is usually underestimated is autonomic neuropathy, which can affect various systems such as cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, metabolic counterregulation system, etc. It usually begins with nonspecific symptoms, but tends to progress, and once established, it is almost irreversible, decreasing the patient's quality of life and increasing the risk of mortality. Early diagnosis through a thorough clinical history taking and prevention through an adequate control of metabolic parameters and other risk factors (obesity, dyslipidemia, hypertension, smoking) are key to avoiding its development and progression.
Keywords: diabetic autonomic neuropathy, diabetic neuropathy, diabetes complications.

INTRODUCCIÓN

La neuropatía diabética es la complicación microangiopática más frecuente y de aparición más precoz de la diabetes, y algunas de sus formas pueden incluso presentarse en pacientes con prediabetes¹ o síndrome metabólico sin disglucemia². Tal es el caso de la neuropatía autonómica diabética (NAD), una forma de neuropatía que suele ser subestimada, pero que puede progresar ocasionando la falla de múltiples sistemas e incluso la muerte. Una vez establecida de manera manifiesta, es muy difícil de revertir y de tratar sus síntomas, por eso son clave la prevención mediante aquellos cambios en el estilo de vida que permitan el buen control metabólico y del peso corporal, y el diagnóstico temprano3.
Como dice la frase popular: "Ojos que no ven, corazón que no siente", si no ponemos atención a sus sutiles signos y síntomas, y tomamos medidas para evitar su insidiosa progresión, este tipo de neuropatía avanzará hasta afectar la sensibilidad y el funcionamiento de los órganos vitales. Es por esto que, en esta actualización monográfica, se intentará exponer de manera simple cuáles son los conceptos relacionados con la NAD, focalizándose en aquellas acciones sencillas que todo profesional de la atención primaria puede llevar a cabo para su prevención y detección temprana.

DISCUSIÓN

Generalidades de la NAD
La NAD es frecuentemente subdiagnosticada y subestimada, dado que en el 50% de los casos se presenta de manera asintomática o con síntomas inespecíficos4. Se produce por la afección progresiva del sistema nervioso autónomo por una compleja serie de factores metabólicos y vasculares que altera el equilibrio entre el daño y la reparación de las fibras nerviosas5 (Gráfico 1).

Gráfico 1: Fisiopatología de la NAD. Referencias: Fuente1, Feldman5 y Gonzalez8

Abreviaturas: ADN: ácido desoxirribonucleico; AGE: productos de glicosilación avanzada; DAG: diacilglicerol; MEC: matriz extracelular; NADPH: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducida; NFKB: factor nuclear kappa beta; ON: óxido nítrico; PKC: proteína quinasa C; RE: retículo endoplasmático

Dado que el daño axonal tiene predilección por los nervios largos como el vago, el compromiso comienza en el sistema parasimpático, generando un aumento en la función simpática por la pérdida de la contrarregulación8. Con el avance de la enfermedad, se ve afectado también el sistema simpático, provocando que las manifestaciones clínicas varíen a lo largo de la evolución4 (Gráfico 2)

Gráfico 2: Formas de la NAD y sus principales manifestaciones clínicas

Referencias: Dominguez4 y Vinik9

La importancia de la NAD radica en que incrementa el riesgo de mortalidad, principalmente cardiovascular, y que afecta la calidad de vida9. Por eso, debe ser tenida en cuenta y el profesional de atención primaria debe interrogar acerca de la presencia de síntomas, así como realizar los test diagnósticos más sencillos4.
Pocos son los tratamientos efectivos para las diferentes modalidades de NAD. Es por eso que la prevención y la detección precoz son la mejor herramienta con la que contamos. Es primordial lograr un buen control glucémico de manera gradual10,11 y controlar los otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la obesidad, la dislipemia y el tabaquismo, a través de cambios en el estilo de vida y del uso oportuno de fármacos12, ya que esto retrasa la aparición y progresión de la NAD.

Neuropatía autonómica cardíaca (NAC)
La NAC es el tipo de neuropatía más estudiada y la que tiene mayor implicancia clínica, ya que constituye un factor de riesgo independiente para arritmias, isquemia silente, disfunción miocárdica y eventos cardiovasculares mayores3. Se caracteriza por producir anormalidades en la respuesta de la frecuencia cardíaca ante diferentes estímulos, hipotensión postural y falta de dolor durante el infarto.
Se recomienda realizar screening para NAC en pacientes con diabetes tipo 2 a partir del diagnóstico y con tipo 1 a los cinco años de este, principalmente si presenta algún tipo de neuropatía, otras complicaciones micro o macrovasculares, mal control glucémico o de otros factores de riesgo cardiovascular13. La primera maniobra aconsejada es la medición de la frecuencia cardíaca en reposo durante cinco a diez minutos, dado que un aumento en la misma (mayor a 90 latidos por minuto), orienta al compromiso vagal1. Otra herramienta sencilla es la medición de la variación de la frecuencia cardíaca ante el cambio postural, que evalúa la frecuencia cardíaca central en el decúbito dorsal, luego en posición sentada y finalmente de pie. La falta de variación, es decir una diferencia menor o igual a 10 latidos entre cada cambio postural, presenta buena sensibilidad para detectar alteraciones electrocardiológicas incipientes14. También es aconsejable medir el segmento QT, ya que depende de la inervación simpática y su prolongación predispone a arritmias malignas y muerte súbita. La presencia de anormalidades en alguna de estas simples mediciones obliga a solicitar la realización de las pruebas de Ewing por personal capacitado para confirmar el diagnóstico15, siempre que se descarten otras causas para estas manifestaciones clínicas, como anemia, fiebre, deshidratación o enfermedades cardiovasculares3. Dos o más pruebas anormales son suficientes para el diagnóstico1 (Gráfico 3).

Gráfico 3: Tests de Ewing

Referencias: Ewing14

En cuanto al tratamiento, es fundamental lograr un buen control metabólico mediante las mejoras en el estilo de vida16, que incluya la realización de un programa de ejercicios físicos (previa evaluación cardiovascular con una prueba de estrés11), para así evitar o retrasar su progresión. Algunos fármacos, como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas del receptor de angiotensina II, los inhibidores de la aldosa reductasa y el ácido tióctico pueden contribuir a restaurar el equilibrio autonómico, aunque más estudios aún son necesarios16-20. Para tratar la hipotensión ortostática, es importante la adecuada hidratación y el uso libre de sal3, y pueden utilizarse medidas mecánicas1 y maniobras para abortar los síntomas18. La fludrocortisona, el midodrine, la droxidopa y el octreotide pueden ser de utilidad11,17.

Neuropatía gastrointestinal (NGI)
El 75% de los pacientes con diabetes presenta algún tipo de compromiso gastrointestinal4. La neuropatía y las variaciones glucémicas afectan el control de la función motora y sensitiva a lo largo de todo el tubo gastrointestinal. A su vez, su motilidad influye en los cambios en la glucemia postprandial21.

Gráfico 4: Manifestaciones de NGI

Referencias: Domínguez4 y Frieling22

La gastroparesia es la forma más frecuente de NGI y consiste en la disminución de la relajación gástrica en respuesta ante una comida y el retraso en el vaciamiento, generando saciedad precoz, sensación de plenitud postprandial, distensión abdominal y náuseas4. El diagnóstico se realiza al evidenciar la retención del radiotrazador mediante escintografía de sólidos. Siempre deben descartarse otras causas como el uso de fármacos que enlentecen el tránsito gástrico, trastornos gastrointestinales o sistémicos23. El tratamiento consiste en medidas higiénico-dietéticas tendientes a disminuir el tiempo de digestión gástrica. También se utilizan proquinéticos y antieméticos como la metoclopramida, la domperidona, la eritromicina, la fenotiazina y la prometazina4.

Neuropatía genitourinaria (NGU)
Se observa hasta en el 50% de los pacientes con diabetes11 y su prevalencia aumenta con la edad. Sus síntomas afectan la calidad de vida de los pacientes24, pero por pudor no suelen ser referidos, por eso cobra importancia el interrogatorio dirigido para evitar el subdiagnóstico.

Gráfico 5: Manifestaciones de NGU

Referencias: Pop-Busui3, Dominguez4, Viveros25y Maiorino26

La cistopatía diabética es una condición progresiva que comienza con la alteración sensitiva que conduce a la micción poco frecuente, y continúa con el compromiso eferente dando como resultado un pobre vaciado vesical, dando lugar a otras complicaciones11. El diagnóstico se confirma mediante estudios urodinámicos invasivos25. El tratamiento comienza con cambios en el estilo de vida como modificaciones en la dieta y la ingesta hídrica, y entrenamiento vesical y del suelo pélvico. Los síntomas de hiperreactividad pueden ser tratados con agentes antimuscarínicos como la solifenacina27. Para la retención se utilizan programas de micción voluntaria frecuente, maniobras de compresión abdominal11, e incluso la realización de cateterismos intermitentes27.
La disfunción sexual afecta tanto a hombres como a mujeres, y suele tener un origen multifactorial, por lo que en su estudio se deben evaluar tanto las alteraciones metabólicas, hormonales y neuronales, así como la presencia de problemas psicológicos y de relación de pareja.
El diagnóstico de disfunción eréctil es clínico. El test de la tumescencia peneana nocturna es una prueba simple para inferir el daño parasimpático24. El buen control glucémico y de otros factores de riesgo cardiovascular es parte esencial del tratamiento. Los fármacos de primera línea son los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafil o el tadalafilo26. Dado que el mecanismo fisiopatológico de la disfunción eréctil es similar al que ocurre en la enfermedad cardiovascular, su diagnóstico debería alertar sobre la posible concomitancia de enfermedad coronaria.

Hipoglucemia inadvertida (HI)
La HI es una complicación del tratamiento de la diabetes con insulina o sulfonilureas, que se caracteriza por una capacidad disminuida para percibir el inicio de los episodios de hipoglucemia, por falta de síntomas autonómicos. Suele asociarse con una insuficiente respuesta hormonal contrarreguladora denominada falla autonómica asociada a la hipoglucemia (FAAH), que ocurre como una maladaptación del sistema nervioso ante los episodios de hipoglucemia recurrente28. Esta permite la continuidad del funcionamiento cerebral aun con niveles peligrosamente bajos de glucosa antes de activar mecanismos compensadores, pudiendo llevar a la aparición de síntomas neuroglucopénicos graves29.
La HI es más frecuente en los individuos con larga duración de la diabetes, con historia de hipoglucemias recientes o recurrentes, con tratamiento intensificado y mejor control metabólico, y edad avanzada. Aumenta significativamente el riesgo de hipoglucemias severas30, que se asocian con mayor incidencia de enfermedad cardiovascular, alteración cognitiva y mortalidad por todas las causas28.
El diagnóstico de HI depende de la realización de una adecuada historia clínica, que puede complementarse con el Cuestionario de Clarke y la Escala de Gold, que evalúan la percepción del paciente durante los episodios de hipoglucemia. El tratamiento de la HI consiste en evitar cualquier tipo de hipoglucemia por al menos cuatro a seis semanas, y así cortar el círculo vicioso de la falta de alerta y la FAAH28. La mejor herramienta para la prevención de las hipoglucemias es la educación del paciente y su familia mediante programas que utilizan técnicas de terapia conductual y entrevista motivacional28,30.

Neuropatía Sudomotora (NSM)
Esta forma temprana de NAD consiste en la disminución de la actividad de las glándulas sudoríparas por afección simpática31. Suele manifestarse como piel seca, anhidrosis o intolerancia al calor, lo que predispone a la aparición de lesiones cutáneas, potenciando las complicaciones de la polineuropatía distal simétrica a nivel de los miembros inferiores3. Además de contribuir a la formación de úlceras, la NSM se asocia a la presencia de edema, calambres e incluso artropatía de Charcot11.
El gold estándar para el diagnóstico es la biopsia de piel en sacabocado para constatar la disminución de la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas, pero como se trata de un estudio invasivo, se han desarrollado otros estudios como las pruebas que cuantifican el reflejo axónico (QDIRT y QSART), las que evalúan la producción de sudor (neuropad) o la conductancia electroquímica de la piel (Sudoscan31).
El tratamiento se basa en el cuidado de los pies para evitar la ulceración y sobreinfección. Utilizar prendas frescas y evitar los ambientes muy cálidos suele mejorar los síntomas. Se debe tener cuidado de no tratar la hiperhidrosis compensatoria porque aumenta el riesgo de daño por hipertermia11.
Una rara forma de NSM es la sudoración gustatoria, que consiste en la transpiración excesiva a nivel de cabeza y cuello desencadenada por el consumo o incluso el olfato de comida. Suele responder a la aplicación tópica de glicopirrolato, un agente antimuscarínico3.

CONCLUSIONES

La neuropatía es la más frecuente y precoz de las manifestaciones microangiopáticas de la diabetes. Incluso puede presentarse compromiso autonómico en pacientes con prediabetes o síndrome metabólico. La NAD se manifiesta través de la afección de diferentes sistemas: cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, sudo-motor, de contrarregulación hormonal, entre otros. Suele comenzar de manera asintomática o con síntomas inespecíficos, pero tiende a la progresión, y una vez establecida es casi irreversible. Sus consecuencias pueden ir desde síntomas molestos y difíciles de tratar que disminuyen la calidad de vida del paciente, hasta cuadros severos, como el infarto silente, las arritmias malignas, las hipoglucemias severas inadvertidas e incluso la muerte. Es por esto que no debe ser subestimada, sino interpretada en sus estados más tempranos como una señal de alerta.
El propósito de esta actualización monográfica es que, como agentes de atención primaria, tomemos conciencia de la existencia y las implicancias de esta complicación de los trastornos metabólicos, y que la consideremos y busquemos activamente en nuestras consultas, especialmente en pacientes con mal control metabólico o con neuropatía periférica. Las principales manifestaciones de la NAD pueden diagnosticarse mediante la realización de una minuciosa historia clínica. Durante la anamnesis, se debe indagar acerca de síntomas gastrointestinales y genitourinarios que pudieran ser subestimados o no comentados por pudor. El examen físico debe incluir maniobras sencillas para pesquisar los signos tempranos de la NAC, como la medición de la frecuencia cardíaca en reposo y su variación ante diferentes estímulos, la medición de la variación de presión arterial ante la maniobra de handgrip y ante cambios posturales, y la medición de QT en el electrocardiograma.
Considerando que la neuropatía suele aparecer y progresar con el mal control glucémico y de los otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, obesidad, dislipemia, tabaquismo), la primera medida terapéutica es el adecuado manejo integral de los pacientes para mejorar todos los parámetros metabólicos, a través de una alimentación saludable, actividad física y el adecuado manejo del estrés. Los tratamientos específicos disponibles para la neuropatía establecida son escasos y sirven mayormente para paliar los síntomas y no para revertirla, aunque el ácido tióctico ha demostrado contribuir en la recomposición de la vaina de mielina y por eso es el más utilizado.
La neuropatía diabética es mucho más amplia que un pie diabético, por eso es imprescindible que, a través de la educación tanto de médicos como de pacientes, se genere conciencia acerca de la amenaza casi invisible que representa la neuropatía autonómica diabética, para así poder afrontarla oportunamente.

Conflictos de interés
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.

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