Revista SAN

Vol.23 N°1 de 2022

EDITORIAL

DOCUMENTO DE POSICIÓN

ARTÍCULOS ORIGINALES - PEDIATRÍA Y NUTRICIÓN

ARTÍCULOS ORIGINALES - ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

ARTÍCULOS ORIGINALES - NUTRICIÓN CLÍNICA

ARTÍCULOS ORIGINALES - EDUCACIÓN

INDICE

Vol 23. N°1. 2022 | Enero-Marzo de 2022

ARTÍCULOS ORIGINALES - PEDIATRÍA Y NUTRICIÓN

https://doi.org/10.48061/SAN.2022.23.1.8

CONSENSO INTERSOCIETARIO PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN ADOLESCENTES EN ARGENTINA

INTERSOCIETAL CONSENSUS ON THE TREATMENT OF OBESITY IN ADOLESCENTS IN ARGENTINA

Dra. Irina Kovalskys¹, Dr. Marcos Mayer², Dra. Marisa Armeno³, Dra. Liliana Matto⁴, Dra. Adriana Roussos⁵, Lic. Jacqueline Schuldberg⁶, Dra. Karina Tozzi⁷, Dra. Claudia Valenti⁸, Dra. Vanesa E. Anger⁹, Dra. Maria Beatriz Araujo¹⁰, Dra. Beatriz Bakalarz¹¹, Dr. Nelio Bazán¹², Lic. Mercedes Ganduglia Cazaban¹³, Dra. Blanza Ozuna¹⁴, Dra. Gabriela Rampi¹⁵, Lic. Laura Ruiz¹⁶, Dra. Susana Sarubbi¹⁷, Dra. Miriam Tonietti¹⁸, Lic. Luciana N. Zonis¹⁹, Dra. Victoria Salinas²⁰, Dra Marianela Aguirre Ackermann²¹, Dra. Yanina Sguassero²² y Dra. Mónica Katz²³

¹	Docente de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Cátedra de Nutrición y Salud Humana, Universidad Nacional de La Pampa, Santa Rosa, La Pampa, Argentina
²	Doctor en Medicina. Médico Esp. En Nutrición. Fundación Centro de Salud e Investigaciones Médicas (CESIM), Santa Rosa, La Pampa, Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad Nacional de La Pampa
³	Médica Pediatra. Especialista en Nutrición. Departamento de Nutrición, Hospital Nacional Pediatría J. P. Garrahan, Buenos Aires
⁴	Médica Psiquiatra. Presidenta Honoraria del Capítulo de Trastornos de la Conducta Alimentaria de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Miembro de la Sección de Trastornos de la Conducta Alimentaria de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL)
⁵	Adriana Roussos. Médica pediatra, especialista en Nutrición. Docente adscripta UBA. Hospital de Niños R. Gutiérrez, S. Nutrición y Diabetes Buenos Aires
⁶	Lic en Nutrición. Coordinadora Grupo Estudio Pediatría AADYND, Asociación Argentina de Dietistas- Nutricionistas Dietistas. CABA
⁷	Médica especialista en Endocrinología Ginecológica (SAEGRE). Directora del curso de Especialistas Bianual de SAEGRE 2021-2022
⁸	Médica, Pediatra, Deportóloga. Coordinadora del programa de actividad Física y salud. Unidad ECNT- Dir. Gral. Atención Primaria. Ministerio de Salud-G. CABA
⁹	Carrera de Especialización de Medicina del Deporte, UMAI, Profesora Adjunta, Buenos Aires
¹⁰	Especialista en Nutrición Infantil, Jefa Servicio de Nutrición. Hospital Nacional Pediatría J. P. Garrahan. Buenos Aires
¹¹	Médica Psiquiatra. APSA Asociación Psiquiatras Argentinos. Capitulo Trastornos de la Alimentación
¹²	MD, MSc, PhD. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario
¹³	Licenciada en Nutrición. Hospital de Niños P. de Elizalde, CABA. Grupo de Estudio de Obesidad, AADYND (Asociación Argentina de Nutricionistas y Nutricionistas Dietistas)
¹⁴	Medica especialista en Nutrición y Diabetes. Ex Médica de planta, Servicio de Nutrición, Hospital Nacional Pediatría J. P. Garrahan. Buenos Aires
¹⁵	Endocrinóloga infantil. Médica de planta del servicio de endocrinología del Hospital Universitario Austral. Buenos Aires
¹⁶	Licenciada en Nutrición. Miembro de Comisión Directiva AADYND. Carrera docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
¹⁷	Médica Psiquiatra
¹⁸	Médica de planta Servicio de Nutrición y Diabetes Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires
¹⁹	Licenciada en Nutrición
²⁰	Médica especialista en Nutrición, de la Sección Nutrición y Diabetes de Cemic. Buenos Aires, Argentina. Actual Vicepresidente de la SAN. Integrante del grupo de trabajo de la Obesidad a la Diabetes, SAD
²¹	Médica Especialista en Nutrición y Magister en Diabetes del Centro CIEN, Argentina. Profesora Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) y Universidad Favaloro
²²	Médica Pediatra. Doctora en Ciencias Biomédicas
²³	Medica Especialista en Nutrición. Profesora Universidad Favaloro. Ex Presidente Sociedad Argentina Nutrición

Correspondencia: Marcos Mayer

INTRODUCCIÓN
En un contexto socioeconómico mundial de profundas desigualdades, mientras que poblaciones enteras están siendo arrasadas por la desnutrición, es notorio el aumento de la obesidad en niños, adolescentes y adultos. La prevalencia de obesidad ha aumentado a un ritmo alarmante y está afectando progresivamente a muchos países de bajos y medianos ingresos, sobre todo en el medio urbano. Preocupa, especialmente de bido a las severas complicaciones clínicas que ocasiona^1,2.
De manera coincidente con las tendencias internacionales, en la Argentina la 2º Encuesta Nacional de Nutrición y Salud ( ENNYS) del año 2019 revela cifras del 20,7% y 20,4% de sobrepeso y obesidad en niños de 5 a 17 años, y en la tercera Encuesta Mundial de Salud Escolar del 2018 ( EMSE) , las cifras de la población de 13 a 17 años fueron de 30,7 % de sobrepeso y 7,4 % de obesidad^3,4.
La obesidad es una enfermedad crónica. Recientemente, la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO), la resume como una enfermedad por exceso de tejido adiposo. Las severas consecuencias en la salud que provoca dependen de la cantidad, la distribución y la localización del tejido adiposo. La enfermedad se produce, tanto a partir de la alteración en la función endócrina e inmulogógica del organismo, como causando alteraciones anatómicas en el organismo a partir del espacio físico que ocupa.
Desde el punto de vista biológico, la adolescencia es un período anabólico caracterizado por la ganancia de tejido magro, el crecimiento somático y el desarrollo de órganos y tejidos.
El 30,7 % de los adolescentes con sobrepeso y el 7,4 % de los adolescentes con obesidad tienen, al menos, un factor de riesgo cardiometabólico (FRCM). Según un estudio realizado por Figueroa Sobrero et al. (2016), en hospitales de Argentina, con el objetivo de detectar FRCM, se puso en conocimiento que el 63,3% de las pacientes con sobrepeso u obesidad tenían al menos 2 FRCM frente al 20,9% de los normopeso (OR 6,54; intervalo de confianza [IC] del 95% 4,81 a 8) y el 55% de los pacientes con SP/OB tenían 3 FRCM frente al 9,8% de los normopeso (OR 11,23;IC 95% 7,34 a 17,16)⁵.
Los adolescentes que culminan esta etapa con obesidad tienen una alta probabilidad de continuar con exceso de peso en la vida adulta.
El exceso de peso en la adolescencia es una importante causa de depresión, baja autoestima y acoso, tanto escolar como social. Un estudio de adolescentes que buscan un tratamiento para perder peso encontró que el 71% reportó que habían sido acosados por su peso en el último año, y más de un tercio indicó que el acoso había persistido durante más de 5 años⁶.
El peso corporal es la principal razón por la que los jóvenes son objeto de burlas y acoso. En otro estudio se observó que los adolescentes con obesidad tienen un 66% más de probabilidades de sufrir ciberacoso. Más aún, cuando los jóvenes son objeto de burla o acoso por características personales incontrolables o estables, como el peso corporal, son más propensos a que se culpen a sí mismos por el maltrato, lo que aumenta la angustia correspondiente⁷.
Es por ello que el tratamiento de la obesidad en la adolescencia debería ser una prioridad para el equipo de salud, y las herramientas de abordaje deberían estar basadas en la mejor evidencia científica, entendiendo que la intervención es una gran oportunidad para evitar la enfermedad ocasionada por el exceso de tejido adiposo y prevenir las complicaciones biológicas y psicológicas que esta ocasiona.
A partir de la prevalencia estimada de sobrepeso y obesidad en la Argentina (ENNYS, 2019), según la provincia, uno de cada dos o uno de cada tres adolescentes que ingresen al sistema de salud, por cualquier motivo, tendrán sobrepeso u obesidad³. Es decir, que todo integrante del sistema de salud –desde las especialidades médicas hasta enfermería, kinesiología, psicología, nutrición, etc. –deberá tener en consideración las potenciales consecuencias del sobrepeso o la obesidad por sobre el motivo de consulta y contar con herramientas para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad crónica y altamente prevalente.

OBJETIVOS
En relación con lo anterior, este grupo de expertos, proveniente de diferentes disciplinas, y que forma parte de sociedades científicas se propuso los siguientes objetivos:
• Realizar una actualización bibliográfica sobre el tratamiento de la obesidad en adolescentes a partir de una metodología definida.
• Producir recomendaciones actualizadas sobre el manejo terapéutico de la obesidad en adolescentes en Argentina.
• Consensuar dichas recomendaciones entre los integrantes del grupo interdisciplinario de expertos en adolescencia y difundirlas en un reporte científico.

MATERIAL Y MÉTODOS
Este Consenso Intersocietario se ha construido a partir del acuerdo de los profesionales intervinientes, quienes, además de su experiencia clínica, han considerado la evidencia científica existente.
Se realizó una búsqueda inicial de material bibliográfico en julio de 2020. La obtención de material bibliográfico sentó las bases del "estado del arte", tanto en lo referente a tratamiento basado en el estilo de vida (dieta, actividad física y comportamiento alimentario), como en el tratamiento farmacológico y el quirúrgico.
Luego de la etapa inicial de búsqueda (cuya metodología se describe más adelante), los expertos se distribuyeron en grupos –de acuerdo con el tipo de intervención y en función de su área de experiencia y saber– para revisar la literatura disponible y potencialmente útil, complementarla con información relevante sobre el tema de acuerdo con su condición de experto y construir las primeras recomendaciones de común acuerdo. De esta forma, las recomendaciones se sustentaron tanto en la bibliografía como en la experiencia de los profesionales participantes.
Se realizó un trabajo de "depuración" de los documentos por tema, con el fin de armonizar la escritura, evitar superposiciones y repeticiones y dar al documento final un formato uniforme.
Finalmente, el grupo en su totalidad consensuó las recomendaciones de tratamiento de la obesidad en adolescentes y aprobó la estructura final del documento para su potencial publicación. Se describe a continuación, y en detalle, cada una de las instancias que condujeron al desarrollo de este consenso.

Creación del grupo de expertos
A partir de la necesidad de elaborar un consenso interdisciplinario para el abordaje de la obesidad en la adolescencia basado en la evidencia científica, la Sociedad Argentina de Nutrición, bajo la presidencia de la doctora Mónica Katz, convocó a otras sociedades científicas para conformar un grupo de expertos que trabajara de forma interdisciplinaria. El comité de expertos estuvo conformado por grupos de profesionales designados por las siguientes sociedades:
• Sociedad Argentina de Nutrición (SAN)
• Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND)
• Sociedad Argentina de Ginecología y Obstetricia (SOGIBA)
• Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva ( SAEGRE)
• Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
• Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad Enfermedad Metabólica y otras relacionadas con la Obesidad (SACO)
• Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
• Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)

Búsqueda y selección de la evidencia El enfoque y alcance del consenso se enmarcó en la siguiente estructura PICO⁸.

Población de interés
Adolescentes de 12 a 19 años con diagnóstico de obesidad. Se definió a la obesidad como índice de masa corporal (IMC) para la edad ≥ 2 desvíos estándar para edad y sexo⁹.
Las situaciones especiales, como la obesidad asociada con una causa secundaria (hipotiroidismo, disfunción hipotalámica, hiperinsulinemia, deficiencia de la hormona de crecimiento, entre otras) o con un síndrome relacionado (Síndrome de Cushing, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Carpenter, etc.) quedaron fuera de este consenso.

Tipo de intervenciones
Los tratamientos para la obesidad pueden clasificarse en tratamientos basados en cambios en el estilo de vida, que abarcan una o más de las intervenciones siguientes: alimentación, actividad física y comportamiento alimentario. En ocasiones, y para algunos pacientes, las intervenciones de estilo de vida requieren ser complementadas con fármacos destinados al tratamiento de la obesidad y, en una menor proporción, algunos pacientes se beneficiarán del tratamiento quirúrgico. Las dietas hipocalóricas con modificación de la composición de macronutrientes también se describen como componentes del tratamiento de la obesidad en adolescentes. A los fines de este consenso, se han revisado el total de las intervenciones destinadas al tratamiento de la obesidad en la adolescencia y se las ha clasificado de la siguiente forma:
i. Intervenciones de Cambios de estilo de Vida destinadas al tratamiento de la obesidad en adolescentes.
a. Alimentación
b. Actividad Física
c. Comportamiento Alimentario
ii. Intervenciones nutricionales (Dietas) de bajo contenido calórico y/o alteración en la composición de macronutrientes
iii. Intervenciones Farmacológicas
iv. Intervenciones quirúrgicas/ endoscópicas indicadas para el tratamiento de la obesidad en adolescentes.

Se excluyeron las intervenciones dirigidas específicamente al tratamiento de los trastornos alimentarios, de las complicaciones de la obesidad o de la diabetes tipo II.

Comparación con otros estudios
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), por definición, requieren un grupo control para la comparación de la intervención a reportar. Para el fin de este consenso, la selección de los ECAs se ha definido en función de los siguientes grupos de comparación: a. Cuidados habituales (por ejemplo, consejería sobre nutrición y hábitos saludables), b. Otras alternativas terapéuticas y c. Placebo.
A su vez, se ha tenido en cuenta que los tratamientos concomitantes sean los mismos en los grupos de intervención y de comparación.

Resultados (outcomes)
Para la selección de los ECAs, se han determinado los siguientes resultados de interés para la evaluación de los efectos del tratamiento/intervención a seguir:
A- Composición corporal
   • IMC (kg/m²), IMC puntaje z
   • Peso corporal (kg)
   • Perímetro de cintura (cm)
   • Métodos adicionales para medición de composición corporal (pliegues, imágenes como DEXA o Tomografía computada, etc.)
B- Clínicos (mejoría de la apnea del sueño, de la tensión arterial, etc.)
C- Bioquímicos (mejoría del perfil lipídico, glucemia, hepatograma, etc.)
D- Cambio conductual (calidad de vida relacionada con la salud y autoestima evaluados con un instrumento validado o referenciado)
E- Eventos adversos, incluyendo eventos adversos serios y morbi-mortalidad por todas las causas.

En vista del objetivo del consenso, la estrategia de búsqueda electrónica incluyó ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y/o revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECAs publicados en los últimos diez años. Se exploraron las siguientes bases de acceso gratuito: MEDLINE, LILACS y Biblioteca Cochrane. Se aplicaron filtros para edad y fecha según correspondía, pero no así restricciones para el idioma. No se exploraron bases de literatura gris ni registros de ensayos clínicos.
Los criterios de selección de las citas identificadas se determinaron de antemano (Tabla 2).

El proceso de selección se realizó en dos niveles. En el primer nivel, se preseleccionaron las citas resultantes de las búsquedas electrónicas con base en el título y/o resumen. Para el segundo nivel, se tuvo en cuenta el texto completo de las citas potencialmente elegibles y se seleccionaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión definidos previamente. Además, se realizó el escaneo de las citas de las revisiones sistemáticas y metaanálisis potencialmente elegibles a fin de identificar estudios relevantes que no se obtuvieron a través de las búsquedas electrónicas. La exploración de evidencia se realizó como una actividad anexa e independiente a los fines de nutrir la discusión en el seno de los grupos de expertos intervinientes, quienes tuvieron la libertad de utilizar algunos de los estudios identificados como relevantes en la redacción del tema/sección de su interés.
Cabe destacar que, si bien la discusión inicial se basó en los resultados obtenidos de esta búsqueda sistematizada, la elaboración final de este consenso tuvo en cuenta no solo a estos ECAs, sino a los más de noventa artículos que se detallan en las referencias.
Los ECAs que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos para este consenso se resumen en la Tabla 3.
La lista de variables para la tabulación de los datos incluyó:
• Autor/año publicación y país
• Variables que han sido objetivo de los ECAs (outcomes por su denominación en inglés)
• Población
• Intervención
• Duración del estudio
• Método de aleatorización

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN ADOLESCENTES
i. Intervenciones a través de cambios de estilo de vida destinados al tratamiento de la obesidad en adolescentes
Indicaciones generales de cambios de estilos de vida
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define "estilos de vida" como una forma general de vivir, basada en la interacción entre las condiciones de vida en un sentido amplio y los patrones individuales de conducta determinados por factores socioculturales y características personales. Cuando los hábitos adoptados permiten lograr un estado de completo bienestar físico, mental y social, hablamos de estilos de vida saludables⁹. La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud considera los estilos de vida saludables como componentes importantes de intervención para promover la salud²¹.
La etiología de la obesidad pediátrica es multifactorial, e incluye la dieta, factores de actividad, de estilo de vida y ambientales². Las intervenciones de cambios del estilo de vida comprenden modificaciones en los hábitos de alimentación, de actividad física y componentes conductuales. Tales intervenciones son consideradas la base fundamental para el tratamiento de niños y adolescentes con obesidad. Tienden a mejorar la ingesta alimentaria, aumentar la actividad física, reducir los comportamientos sedentarios y proveer técnicas para mantener un estilo de vida saludable. Las modificaciones conductuales se basan en elementos teóricos como la teoría cognitiva-conductual, y se orientan al logro de elecciones alimentarias saludables, al control del ambiente, al pensamiento positivo y al establecimiento de objetivos a alcanzar. Estos cambios conductuales ayudan, además, a mantener los cambios y minimizar las recaídas²³. Algunas intervenciones pueden apuntar a un único componente (por ejemplo, dieta o actividad física), mientras que otras integran varios componentes (dieta, actividad física y estilo de vida). Las intervenciones multicomponentes parecen mostrar mejores resultados en la disminución del sobrepeso y la obesidad en los adolescentes²⁴.
Las intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida resultan seguras, no deberían afectar el crecimiento lineal, ya que no se hacen fuertes restricciones, sino cambios cualitativos. Sin embargo, se deben considerar el impacto en la conducta alimentaria y calidad de vida.
Por otro lado, estos tratamientos deben dar lugar a otras intervenciones cuando no se alcanza el objetivo terapéutico.
El objetivo del tratamiento del adolescente con obesidad es alcanzar y mantener un peso saludable que mejore su bienestar, prevenir complicaciones o tratarlas oportunamente25. En este sentido, los cambios pequeños, pero sostenidos, darán beneficios a largo plazo. A su vez, los cambios en la composición corporal, independientes del peso, tienen beneficio metabólico²⁶.
En una revisión de Cochrane (Al-Khudary et al., 2017) se evaluaron los efectos de la dieta, la actividad física y las intervenciones conductuales para el tratamiento del sobrepeso o la obesidad en adolescentes de entre 12 y 17 años. Se incluyeron 44 estudios aleatorizados con 4781 adolescentes, con un seguimiento de entre 6 meses y 2 años²⁷. La mayoría de los estudios utilizaban un tratamiento multicomponente, combinando dieta, actividad física y cambios de comportamientos²⁷. La media de descenso de IMC fue de -1,18 kg/m2 (IC 95% -1,67 a -0,69), de cambio de score Z -0,13 unidades (IC 95% -0,21 a -0,05) y de descenso de peso -3.67 kg (IC 95% -5.21 a -2.13). La evidencia fue de baja calidad para IMC y moderada calidad para peso. El efecto de descenso de IMC y puntaje Z de IMC se mantuvo en aquellos estudios con seguimiento a 18-24 meses²⁷. La mayor diferencia de efecto entre grupos se encontró en los estudios que compararon la intervención con el tratamiento estándar o con pacientes en lista de espera o sin intervención, cotejados con los estudios que brindaban intervenciones concomitantes al grupo de intervención y al grupo control. En los niños, se recomiendan las intervenciones que incluyan a los padres o grupo familiar. Sin embargo, en los adolescentes no hubo diferencias entre las intervenciones con o sin la participación de los padres. Tampoco se observaron diferencias según el escenario de aplicación de la intervención (sistema de salud, comunidad, escuela) o formato de aplicación individual o grupal. Los estudios mostraron un beneficio moderado sobre la calidad de vida²⁷.
Un estudio aleatorizado reciente, realizado en China, que incluyó a 52 adolescentes con obesidad e hígado graso no alcohólico, demostró que un programa de intervención con modificación del estilo de vida de 16 semanas redujo efectivamente el IMC (p<0.001), el tejido adiposo abdominal subcutáneo (diferencia media de 4,6%, P=0.025) y el contenido intrahepático de triglicéridos (disminución del 30,5% vs. 7,5%, p<0.001) en el grupo con la intervención²⁸. Según los trabajos de DeBar (2012), aun las pequeñas intervenciones de cambios de estilo de vida disminuyen el IMC y mejoran la salud metabólica. En cuanto a la dieta, se observó que las recomendaciones de una alimentación saludable tenían un mejor impacto que las dietas restrictivas, llevando a una menor cantidad de ingestas y de consumo de comidas rápidas²⁰.
Respecto de la actividad física, la grupal y aquella que sea amena o le resulte de interés, será más fácil de sostener en el tiempo. La OMS recomienda una hora de actividad física moderada a vigorosa por día²⁹.
Se encontró asociación entre el sueño escaso y el desarrollo de obesidad, vinculado a mayor sedentarismo, patrones alimentarios no saludables y el desarrollo de insulinorresistencia³⁰.
En adolescentes con sobrepeso u obesidad, y sobre todo con obesidad mórbida, que ya intentaron cambios del estilo de vida sin obtener respuestas favorables, se impone un tratamiento más enérgico.

Recomendaciones
Prescribir y sostener modificaciones de estilo de vida intensivas, apropiadas para adolescentes, que tengan en cuenta pautas culturales y familiares (alimentación saludable, actividad física, comportamiento) para promover una disminución en el IMC.
1) Prescribir y sostener hábitos de alimentación saludable:
(a) Favorecer la mayor cantidad de comidas dentro del hogar.
(b) Disminuir/minimizar el consumo de alimentos en lugares de comidas rápidas.
(c) Priorizar el consumo de agua como fuente de hidratación.
(d) Disminuir el consumo de azúcar y eliminar el consumo de gaseosas y bebidas azucaradas.
(e) Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, sodio o procesados.
(f) Consumir, preferentemente, frutas enteras en lugar de jugos de frutas.
(g) Fomentar la comensalidad.
(h) Educar acerca del tamaño de porciones y lectura de etiquetado de alimentos.
(i) Reducir el aporte de grasas saturadas y grasas trans.
(j) Cubrir la ingesta recomendada de fibra dietética mediante: legumbres, cereales integrales, semillas, frutas secas, frutas y verduras.
(k) Realizar comidas regulares y evitar el "picoteo" constante durante el día, especialmente después de la escuela y después de la cena.
2) Reconocer las señales disparadoras de ingesta en el entorno del adolescente, como el aburrimiento, el estrés psicosocial, la soledad, la ansiedad, la depresión o el tiempo frente a una pantalla.
3) Promover un ambiente seguro dentro del hogar.
4) Prescribir y sostener la reducción del sedentarismo. Aconsejar no más de 2 horas de pantalla no académica por día, y otras actividades digitales.
5) Prescribir y sostener una actividad física moderada a vigorosa durante un mínimo de 20 minutos diarios, con un objetivo de 60 minutos diarios.
6) Promover 8-10 horas de sueño nocturno.
7) Se sugieren las intervenciones conductuales multicomponentes basadas en la familia con, al menos, 26 horas de contacto con el sistema de salud en programas de tratamiento con duración de 6-12 meses³¹.
8) Intervención precoz.

Intervención en Actividad Física como parte de los cambios de estilo de vida
La actividad física regular es importante para mantener un peso saludable a cualquier edad, ya que aumenta el metabolismo, produce adaptaciones plásticas y gasto energético, incrementando el número de calorías que el cuerpo utiliza. Aunque la pérdida de peso debida únicamente al ejercicio es reducida en comparación con la que se produce con la restricción energética, la actividad física regular parece ser uno de los principales factores que determinan el éxito en el mantenimiento del peso a largo plazo³². Además, la actividad física reduce el riesgo de ciertas enfermedades, como las cardiovasculares y la diabetes, más allá del beneficio de la reducción de peso.
Para los adolescentes, se recomiendan al menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada o intensa la mayoría de los días de la semana, concomitante con una alimentación adecuada en cuanto a los requerimientos calóricos^29,33. Duraciones superiores a los 60 minutos de actividad física procuran aún mayores beneficios para la salud³⁴. Ello debe incluir actividades en las que haya fuerza involucrada y que fortalezcan músculos y huesos, por lo menos tres veces a la semana. En la adolescencia esto se ve posibilitado por la maduración del sistema neuromuscular y hormonal que permite la eficiencia en los gestos, el desarrollo de la fuerza muscular y la capacidad aeróbica. A esta edad se debe estimular la actividad física de mayor intensidad, como el entrenamiento de la fuerza y potencia.
El control o descenso de peso puede necesitar más actividad física, requiriéndose al menos de 60 a 90 minutos de moderada intensidad la mayor parte de los días de la semana, contemplando los requerimientos calóricos. Algunas personas pueden necesitar orientación profesional para poder participar en este nivel de actividad, y es importante el papel que juega el equipo interdisciplinario integrado por el médico, el profesor de educación física y el nutricionista.
Según un metaanálisis que incluyó 15 estudios que evaluaban la relación entre AF y descenso de peso realizado, se concluye que cada MET-h/semana se asocia con una disminución de 0,13 kg/m2 y 0,33 kg en el IMC y el peso corporal, respectivamente. Aunque esta relación parece ser lineal, no hay una dosis óptima de ejercicio y, al mismo tiempo, cabe destacar que la dosis de prescripción de ejercicio para la mayoría de los ensayos fue baja³⁵.
La prescripción de la actividad física como parte del tratamiento de la obesidad tiene dos aspectos a considerar. Por un lado, el conocimiento que tenga el profesional de la salud de la fisiología del ejercicio al realizar la indicación adecuada y, por otro lado, la aceptación y adherencia del paciente a esta.

Actividad física
La actividad física implica el trabajo muscular con gasto energético que se realiza en un contexto determinado. Engloba diferentes tipos de actividades, entre las que es posible distinguir, a modo de ejemplo, el ejercicio, el deporte y la actividad física no ejercicio.

Ejercicio
Es la actividad motora planificada, estructurada y repetitiva, en términos de tipo, volumen, frecuencia e intensidad, realizada para mantener o mejorar una forma física.

Deporte
Actividad física que involucra una serie de reglas o normas a desempeñar dentro de un área determinada (campo de juego, cancha, pista, ruta), asociada a la agonística (competencia).

Actividad física no ejercicio
Aquella actividad física no estructurada que se realiza en contextos laborales o en tiempo de ocio.

A continuación, se presentan diez actividades distintivas y sus consideraciones para que puedan ser recomendadas, pero cabe señalar que este listado es solo a modo de ejemplo, puesto que existen muchas otras opciones para hacer actividad física.

Aeróbicos: estas actividades pueden tener diferentes grados de intensidad y al ser en grupo y realizadas con música, crean adherencia del paciente.
Ciclismo indoor: las actividades de pedaleo en bicicleta fija pueden representar una buena opción al disminuir la carga articular en el obeso.
HIIT: el entrenamiento intervalado de alta intensidad es una opción para aquellos que se beneficien con trabajos discontinuos.
Musculación: el músculo es el tejido metabólicamente más activo, es importante su preservación en cualquier plan de control metabólico.
Fútbol: es el deporte preferido por la mayoría de los latinoamericanos, si bien es un deporte con contacto, puede generar integración mejorando la adherencia.
Natación: posee características únicas por el medio acuático, brindando por ello una serie de beneficios adicionales.
Running: es quizás una de las actividades con mayor crecimiento en los últimos años, masivamente la gente lo ha adoptado como una forma desestructurada de deporte.
Tenis: es un deporte individual, de tipo intermitente, que no tiene contacto y que puede ser practicado de modo mixto y a cualquier edad.
Danza: las sesiones de danza representan la posibilidad de generar un gasto energético importante en una situación y ambiente agradables. Hay diferentes modalidades para escoger.
Transporte activo: las caminatas o el ciclismo, usados como modo de transporte, son ecológicos, sustentables y aportan al balance energético.
Es necesario hacer notar que el estilo de vida saludable debe ser una opción personal.

La actividad física es parte de la dieta, es decir, del estilo de vida que cada uno podría adoptar para ser saludable. Las posibilidades de su prescripción son muchas y es importante que quien las realice las conozca y sea preciso en ellas. Puede prescribirse del mismo modo que un fármaco, en forma personalizada: con atención a la dosis, la frecuencia, la duración del tratamiento, como realizar la toma, y los cuidados que se deben tener para minimizar los efectos adversos. Es necesario conocer la fisiología del ejercicio involucrada en la actividad física que se prescribirá, adaptarla a los niveles de aptitud física de cada persona, conocer el modo de realizarlas y, además, indicar los recaudos para que la actividad física sea segura.

Véase, ANEXO 1. Documento técnico para la prescripción de actividad física.

La intervención sobre la conducta alimentaria como parte de los cambios de estilo de vida
La conducta alimentaria se define como el comportamiento del ser humano en su relación con los alimentos. Esta relación está determinada por hábitos familiares, socioculturales y también emocionales. Los comportamientos frente a la alimentación se adquieren a través de la experiencia directa con la comida, por la imitación de modelos, la disponibilidad de alimentos, el estatus social, tradiciones culturales y es de gran influencia el entorno afectivo.
Existe un interés creciente en explorar la relación entre la obesidad y la conducta de alimentación, analizando diferentes dimensiones tales como la alimentación emocional, la alimentación sin control o la restricción alimentaria. Las distorsiones cognitivas son construcciones erróneas del pensamiento al procesar la información que proviene del mundo interno. Estas conciernen a experiencias, emociones positivas o negativas, pensamientos automáticos o creencias que generan una interpretación sobre sí mismo u otras personas. Es fundamental en un tratamiento integral de la obesidad verbalizar conflictos y emociones, cambiar creencias y modos de afrontamiento, lograr una reestructuración cognitiva.
A la fecha, el concepto de adicción a la comida como determinante de la obesidad continúa siendo un aspecto controvertido³⁶. En efecto, si bien se discute si ciertos alimentos tendrían potencial adictivo, sobre todo los de alta palatabilidad, y se reconoce que ciertas conductas como el ansia o urgencia por comer que puede presentarse en el trastorno por atracón podría estar relacionado con una conducta adictiva^37,38,39, se ha planteado que la sobreingesta hedónica puede interpretarse como la manifestación de una conducta alimentaria normal, sobrestimulada por el actual ambiente obesogénico36. No obstante, se sugiere que la sobreingesta sostenida, podría alterar los sistemas de recompensa regulado por mecanismos cerebrales relacionados con el placer^40,41.
Los alimentos estimulan los centros de recompensa en el sistema límbico y producen un efecto placentero. Pero, cuando esa conducta se rigidiza y es el único recurso para encontrar alivio, se producen cambios en el sistema límbico que alteran los circuitos cerebrales de recompensa. Esos circuitos se automatizan y la comida es el único recurso para calmar distintas emociones: tristeza, angustia, aburrimiento, que no puede ni siquiera pensarse o registrarse como tal.
Los sistemas de recompensa son centros en el sistema nervioso central que obedecen a estímulos específicos y naturales. Regulados por neurotransmisores, permiten que el individuo desarrolle conductas que se automatizan como respuesta a hechos placenteros o de desagrado.
La estimulación excesiva de este sistema conlleva, en las personas predispuestas, a cambios bioquímicos permanentes, que cambia el funcionamiento y la respuesta a los estímulos ambientales. Este es el sistema más importante implicado en el desarrollo de las adicciones. Ahora bien, esos sistemas de recompensa establecidos pueden modificarse gracias a la neuroplasticidad⁴².

Intervenciones de conducta alimentaria para el tratamiento de la obesidad en adolescentes
La Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad. Ministerio de Salud de la Nación (2014) se refiere a la intervención de la conducta alimentaria, del siguiente modo: "La terapia de comportamiento, en el abordaje de la obesidad, es el conjunto de técnicas utilizadas para brindar herramientas a la persona a fin de generar habilidades o destrezas que le permitan alcanzar un peso corporal más saludable." Especialmente en el tratamiento de la obesidad en la adolescencia, se ha demostrado que varias técnicas conductuales permiten la adquisición de habilidades que facilitan la adherencia a las pautas de alimentación y a la modificación de algunas conductas que forman parte del tratamiento para el descenso de peso⁴³.
Las intervenciones suelen basarse en distintas técnicas de cambio conductual que pueden consistir en facilitar información (por ejemplo, sobre las consecuencias de un determinado comportamiento) o estimular el establecimiento de metas específicas.

Terapias cognitivo-conductual
Las terapias basadas en los cambios de conducta no tienen la suficiente evidencia (con base científica) para ser recomendadas para el tratamiento de la obesidad. En la actualidad, no hay fundamento suficiente ni a favor ni en contra; sin embargo, algunos estudios de buena calidad, de pocos pacientes, muestran que podrían ser efectivas. Probablemente, se necesite más tiempo para que aparezcan en la literatura metaanálisis o revisiones sistemáticas que den el soporte científico a este tipo de intervenciones. A continuación, se describen algunas de las técnicas de la literatura.

Entre las intervenciones cognitivo-conductuales, se describen:
- Crear objetivos de tratamiento y planificar sus pasos durante el proceso: se refiere a objetivos estructurados para reducir la ingesta de calorías y aumentar la actividad física.
- Automonitoreo de hábitos relacionados con la alimentación o la AF.
- Autocontrol de los resultados: implica un empoderamiento del paciente para alcanzar los resultados del tratamiento.
- Técnicas de recompensa.
- Control de estímulos: entrenamiento de habilidades conductuales para el control de estímulos.
- Modelado de conductas de estilo de vida saludable por parte de los padres.
- Entrevista motivacional.
- Entrenamiento en habilidades parentales.

En el siguiente apartado se presentan algunos resultados asociados a ensayos clínicos sobre algunas de estas técnicas:

Tratamiento cognitivo-conductual
En algunos ensayos clínicos, la incorporación de esta técnica ha demostrado cambios en los hábitos hacia conductas más saludables como la incorporación de frutas, vegetales y lácteos, así como la disminución de hábitos menos saludables como el consumo de bebidas azucaradas, snacks dulces y salados y alimentos fritos. En un segundo estudio, la implementación de 10 semanas de técnica cognitivo conductual se asoció con menor IMC, circunferencia de cintura y adiposidad⁴⁴. Los ensayos tienen un número de pacientes de entre 35 y 55, y la duración de estos es de entre 10 y 20 semanas, según el programa.

Terapia de aceptación y compromiso
Recientemente, puede observarse en la literatura un modelo de abordaje conductual que se desprende de la terapia cognitivo conductual y que se implementa para el tratamiento de diferentes patologías, e inclusive para mejorar la adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes⁴⁵. Si bien es bastante novedoso y los ensayos clínicos incluyen un número pequeño de pacientes; en adolescentes puede observarse que este modelo de abordaje conductual parece no solo ser efectivo en mejorar hábitos alimentarios, aumentar la actividad física y disminuir el tiempo sedentario, sino que también se observan menores niveles de depresión y mejores indicadores en calidad de vida. Esta metodología de abordaje conductual para adolescentes ha sido desarrollada a partir de la misma técnica para adultos con algunas modificaciones a partir de un trabajo piloto con niñas y consistió básicamente en 4 pilares: 1. Objetivos estructurados para reducir la ingesta de calorías y aumentar la actividad física, 2. Automonitoreo, 3. Apoyo del instructor para mejorar la responsabilidad y 4. Control de estímulos⁴⁶.

Alimentación consciente (Mindful eating)
La alimentación consciente consiste en hacer elecciones alimentarias responsables, desarrollar una conciencia del hambre física en contraposición a la psicológica y comer de forma saludable en respuesta a esas señales. Se conceptualiza como ser consciente del momento presente cuando se come, prestando especial atención al efecto de los alimentos en los sentidos y observar las sensaciones físicas y emocionales en respuesta a la comida. No existe una definición universal de mindful eating, pero estos principios son consistentes en la literatura. ⁴⁷ En los últimos años, esta técnica se ha extendido como una herramienta complementaria en el abordaje de la obesidad en la práctica clínica. Tiene poco soporte de alto grado de evidencia. Hemos encontrado un solo estudio en la literatura que corresponde a un ensayo clínico aleatorizado y controlado con 37 adolescentes. El ensayo consistió en sesiones semanales de 90 minutos, durante 6 semanas, que mostraba efectividad en el descenso del IMC en el grupo-intervención⁴⁷.

Psicoterapia psicoanalítica
La psicoterapia de orientación psicoanalítica posibilita indagar y modificar los determinantes de estados de ansiedad, angustia, tristeza, soledad o retraimiento que llevan a comer en exceso generando obesidad.
En la clínica de las obesidades, resaltamos el plural ya que no son iguales todos los casos, se ponen en juego problemáticas complejas de distinto orden que impactan en el terreno de lo alimentario. En ocasiones el comer en exceso encubre emociones vinculadas al mundo interno, situaciones de conflicto, una sobre adaptación a las exigencias del mundo exterior, dificultades en la socialización. Se trata de indagar cuando los pacientes refieren desgano, agotamiento y sensaciones de cansancio que no ceden con descansar. Asimismo es importante trabajar sobre la autoestima que suele ser deficitaria, tanto en función de la propia historia personal como a causa de injurias o burlas padecidas a causa de la obesidad⁴⁸.
La psicoterapia psicoanalítica, tanto individual como familiar y/o grupal, permite elaborar las conflictivas subyacentes, en articulación con las estrategias de modificación de hábitos alimentarios, reconociendo las emociones y pudiendo manifestarlas de manera adecuada. Propicia investigar las relaciones con los otros significativos, los mandatos inconscientes y las situaciones traumáticas no elaboradas, fortaleciendo la autoestima y generando compromiso y participación para un proceso de cambio⁴⁹.

Recomendaciones
• En el abordaje de la prevención y de un tratamiento de la obesidad es de fundamental importancia considerar los aspectos concernientes a la salud mental.
• Por esta razón, es prioritario indagar los aspectos emocionales y psicológicos que puedan estar en juego. Asimismo, es importante considerar una evaluación psiquiátrica y psicopatológica cuando la situación así lo amerita.
• Cuando la obesidad es severa o ante la falta de respuesta al tratamiento habitual es fundamental incluir a un especialista en psicología o psiquiatría como parte integrante del equipo interdisciplinario, a fin de descartar posibles trastornos de la alimentación o un cuadro de ansiedad o depresión subyacente, así como también evaluar los distintos aspectos psicológicos y la dinámica familiar.
• La psicoterapia individual o grupal es de ayuda para el adolescente con obesidad, puesto que propicia recursos en el manejo de las emociones, fortalece la autoestima y genera una nueva relación con la comida, cuando se trata de perturbaciones de la conducta alimentaria.
• En ocasiones, se considerará tratamiento psicofarmacológico, pero solo en aquellos casos en los que el cuadro lo amerite por la psicopatología de base y/o las comorbilidades que se presenten.
• Los tratamientos de estilo de vida que incluyen cambios de hábitos tanto en alimentación como en actividad física, actividades sedentarias y habilidades parentales incluyen con frecuencia una o más herramientas conductuales que optimizan la implementación del tratamiento.
• Varios ensayos clínicos para el tratamiento de la obesidad basados en técnicas conductuales muestran efectividad; sin embargo, se necesitan más revisiones sistemáticas y metaanálisis que den fuerza a la evidencia del uso de estas técnicas.
• No han sido reportados aspectos de seguridad en la utilización de técnicas conductuales en el tratamiento de la obesidad en adolescentes, por lo que este comité manifiesta que, independiente de la efectividad evidenciada científicamente, son consideradas intervenciones seguras.
• La obesidad debe ser enfocada desde un contexto de trabajo interdisciplinario que considere los aspectos psicológicos del paciente y el trabajo con la familia.

DIETAS ESPECIALES, FARMACOTERAPIA Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ii. Dietoterapia en el abordaje de la obesidad moderada o severa en adolescentes
Dentro las recomendaciones actuales para el tratamiento nutricional del sobrepeso y la obesidad pediátricos se encuentran las intervenciones dietéticas.
Las guías de práctica clínica desaconsejan las dietas restrictivas en los adolescentes y, en su lugar, proponen un programa de alimentación equilibrado, armónico y variado, en sintonía con el programa de tratamiento de cambios de estilo de vida, que forma parte de este consenso.
Sin embargo, teniendo en cuenta la evidencia emergente, algunos planes alimentarios que contemplen cambios en la composición de macronutrientes de la dieta podrían tener indicaciones precisas en aquellos adolescentes con obesidad moderada a severa, siempre considerando aquellos a quienes el tratamiento de cambios de estilo de vida no ha tenido éxito. Las guías de práctica clínica de tratamiento de la obesidad no suelen incluirlas, ya que quedan reservadas para poblaciones específicas y deben aplicarse bajo supervisión de equipos interdisciplinarios con experiencia en adolescentes con obesidad y con la transición posterior a una intervención dietética más estándar⁵⁰.
El objetivo de este consenso ha sido revisar la evidencia científica de las intervenciones dietéticas específicas para adolescentes con obesidad severa y/o con comorbilidades relacionadas con la obesidad o con obesidad grave.

Las dietas que han sido revisadas para la finalidad de este consenso se clasifican en función de la distribución o modificación de macronutrientes o de la intensidad del tratamiento (D):
A- Dieta rica en proteínas (comúnmente, conocida como de ahorro proteico, o PSMF, por sus siglas en inglés).
B- Dietas bajas y muy bajas en carbohidratos (también denominadas cetogénicas).
C- Dieta de bajo índice glucémico (LGID, por sus siglas en inglés).
D- Dieta muy baja en calorías (VLCD, por sus siglas en inglés).

Dieta de ahorro proteico (Protein Spare Fast Diet o Protein Spare Modified Fast - PSMF)
Definición
La PSMF es una dieta restringida en calorías (600 a 800 kcal / día) rica en proteínas (1,5 a 2,0 g/kg de peso corporal ideal) y baja en carbohidratos. La distribución energética de los macronutrientes es de 50% de proteínas, 40% de grasas y 10% de carbohidratos. El aporte de agua u otros líquidos no calóricos es de 2 litros por día y está suplementada con un régimen multivitamínico-mineral diario.

Mecanismo de acción
En ausencia de carbohidratos, y debido al bajo aporte calórico, se produce un aumento de la lipólisis que conduce a la degradación de las grasas y a la pérdida de peso. El proceso de lipólisis y oxidación de ácidos grasos produce cetosis nutricional, lo que contribuye a suprimir el apetito. La ingesta proteica asegura que el organismo no entre en un estado catabólico.
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